为切实加强医保基金监管，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医保局令第7号）已于2026年4月1日起正式施行，核心要点如下：
一、 新规核心：破解三大监管难题
1.定性难：明确骗保、拒不配合调查等违规情形
2.裁量难：统一处罚标准，暂停结算与损失金额精准挂钩
3.执行难：全国执法尺度一致，监管更规范
二、监管升级：天网式闭环管控
1.多部门协同：医保+卫健+市监+财政+公安等联合惩戒
2.技术赋能：医保电子凭证、视频监控、医保业务编码、药品耗材追溯码全覆盖
3.社会共治：政府监管+社会监督+行业自律+个人守信
三、红线更清晰，这些行为坚决禁止
（一）定点医药机构：严守8条红线
1.拒绝检查、串供、毁损数据→拒不配合调查
2.DRG/DIP高套/低编编码→明确违法
3.虚假宣传、减免费用→诱导骗保
4.明知骗保仍提供帮助→协助骗保
5.未按规定使用药品追溯码→依法处罚
6.空刷、盗刷、套取医保基金→严厉查处
7.伪造病历、虚假住院→追责处罚
8.组织倒卖医保药品→移送公安
（二）参保人员：这些行为属于骗保
1.冒名就医、重复报销、隐瞒工伤/第三方赔付
2.转卖医保药品，收受现金返还
3.医保卡长期外借牟利
4.伪造材料骗取慢特病、异地就医待遇
骗保将暂停联网结算，金额与期限精准挂钩
处罚更明确，违规必将严肃追责
1.非故意造成医保基金损失：
损失金额≥1000元，暂停联网结算3个月；
每增加100元，延长1个月；
损失≥1900元，暂停结算12个月。
2.故意骗保：无论金额大小，直接暂停联网结算12个月。
四、法律责任：宽严相济、首违可不罚
1.不予处罚:轻微违规+及时改正+无危害后果
2.首违可不罚:2年内首次违法+后果轻微+及时改正(涉生命健康延至5年)
3.必移送公安:组织骗保、暴力抗法、伪造病历等12类严重行为
五、龙岩医保合规指南
1.医疗机构/医生：规范诊疗、精准编码、依规传数、配合监管
2.定点药店：凭处方售药、规范用追溯码、不盗刷不骗保
3.参保群众：医保卡仅限本人使用，不骗保、不转借、不转卖药品
医保基金是群众看病钱、救命钱、合格使用是底线、守法诚信是保障！
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